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文档原件封面1

文档原件封面2

化妆品不良反应报告监测点说明

为了进一步推进深圳市化妆品不良反应监测工作,及时有效监测化妆品引起的不良反应,维护消费者健康权益,经市药品监督管理局和市公立医院管理中心协商,现分别遴选5家企业内部管理良好、有化妆品不良反应监测意识的企业和5家具有皮肤病相关专业科室的医院共10家单位作为我市化妆品不良反应监测哨点单位。

左图为相关部门颁发的文档原件。

绵俪公司很荣幸成为深圳市化妆品不良反应监测哨点工作单位,您可以向我们提交化妆品不良反应的报告并尽可能的填写完整。我们会及时与您取得联系,并向相关部门反应。

化妆品不良反应监测报告

患者(消费者)姓名: 性别
出生日期 民族 体重(kg)
通信地址 电话
其他接触物 既往过敏病史
不良反应发生日期: 使用后 (时间单位) 出现(部位) 反应
不良反应过程描述(包括症状,体征)及处理情况:
如有病历资料则需填写 主诉及现病史
临床表现 主观症状
皮损形态 急性 亚急性 红斑 丘疹 水肿 水疱 干燥 脱屑 局部刺痛
严重程度 红肿 渗出 结痂 糜烂 浸润增厚 迁延不愈
初步诊断 接触性皮炎 化妆品光感性皮炎 化妆品皮肤色素异常
化妆品痤疮 化妆品毛发损害 化妆品甲损害
初步诊断日期
化妆品1
怀疑
并用
化妆品名称 类别
生产厂家 电话
保质期 生产批号 批准文号
卫生许可证号 备案号
经营企业 电话
斑贴试验 斑贴日期 其他测试
其它测试结果
化妆品2
怀疑
并用
化妆品名称 类别
生产厂家 电话
保质期 生产批号 批准文号
卫生许可证号 备案号
经营企业 电话
斑贴试验 斑贴日期 其他测试
其它测试结果
报告日期: